PALO ALTO. I en ny stor amerikansk studie hittar forskarna inget tydligt samband mellan legalisering av cannabis och ökat antal cannabispsykoser. Svenska beroendeforskaren professorn Fred Nyberg har invändningar mot slutsatsen. ”Som man frågar får man svar”, kommentar han studien.
Forskargruppen består av sju personer, de flesta från Stanford-universitetet i Kalifornien, med epidemiologen och neurologen doktor Holly Elser som första namn. Hennes grupp har följt nästan 64 miljoner amerikaner från 16 år och uppåt registrerade i hela landets sjukvårdssystem mellan 2003 och 2017. Studien är publicerad i Jama Network Open i år. [i]
Man har också följ förskrivningen av antipsykotiska läkemedel under samma tid. Däremot har man inte kunnat fånga upp psykoser utanför sjukvårdssystemet. Drygt tre fjärdedelar av den totala uppföljningstiden mätt i ”personmånader” gäller personer över 65 år.
Inget signifikant samband
Elsers grupp påpekar att många tidigare studier visat ett samband mellan cannabis och psykoser och att frekvensen ökar med stigande doser. Vidare att legaliseringen i USA medfört ökat bruk, starkare cannabis och fler med beroende och problematiskt bruk. Erfarenheter från de liberalare cannabislagarna i Kanada och Portugal visar dessutom en ökning av cannabisrelaterade psykoser.
Enligt forskargruppens kännedom har ännu inga studier undersökt trenderna i psykosrelaterade diagnoser i USA sedan legalisering och medicinskt bruk införts.
Resultaten i den aktuella studien visar att delstater som legaliserat cannabis för medicinsk eller nöjesbruk hade en viss ökning av psykosrelaterade diagnoser, men att den inte var signifikant, det vill säga statistiskt säkerställd. Inte heller förskrivningen av psykosläkemedel hade ökat signifikant, vilket bidrar till slutsatsen om uteblivet samband.
I en sekundär analys ökade dock frekvensen av psykosdiagnoser avsevärt i flera undergrupper – män, personer i åldern 55 till 64 år och asiatiska sjukvårdsbesökare – i delstater med legalisering.
Detta jämfört med delstater som fortfarande förbjuder drogen. De delstater som både har butiker med fri försäljning till vuxna och s.k. dispensärer för medicinsk cannabis, hade fler psykoser än där man enbart godkänt medicinskt bruk.
Dr. Elser och hennes kollegor skriver sin slutsats att deras data inte visar något statistiskt signifikant samband mellan legalisering och medicinsk användning å ena sidan och en ökning av psykosrelaterade diagnoser år den andra. Slutsatsen avslutas med: ”När delstater fortsätter att införa ny cannabispolitik kan fortsatt utvärdering av psykos som en potentiell konsekvens av cannabislegalisering vara informativ.”
Andra studier visar ökat antal psykoser
Ovanstående studie sträcker sig fram till och med 2017, då legaliseringen inte hunnit pågå så länge. Colorado och Washington hade vid den tidpunkten tillåtit försäljning till vuxna i fyra år och ytterligare sex delstater samt huvudstaden Washington DC ännu kortare. De 27 delstater med godkänd medicinsk användning fram till 2017 hade dock en längre historia när undersökningen gjordes.
Efter 2018 har antal delstater som godkänt medicinsk och rekreationellt bruk av cannabis ökat kraftigt. Antal ”medicinska” delstater är idag 38 plus huvudstaden Washington DC och 21 har legaliserat fritidsbruk.
Samtidigt använder allt fler amerikaner cannabis. En studie som Drugnews nyligen rapporterade om visar att bruket ökat mest i de delstater som legaliserat, men att benägenheten att söka vård har minskat. Samma studie visar också att ju högre prevalens, desto lägre uppfattning om skador.[i]
Resultaten är intressanta med tanke på att Elsers studie missar de psykossjuka som inte söker vård.
Andra studier visar, precis som hennes grupp skriver, att ju mer man använder, desto högre risk för psykoser. Den senaste översikten vi hittar är publicerad 2020.[ii] Där har nio forskare från Tyskland, Australien och Tanzania analyserat 26 systematiska översikter publicerade 2005-2016 och kommit fram till följande slutsats:
”Den vetenskapliga litteraturen tyder på att psykotisk sjukdom uppstår oftare hos cannabisanvändare jämfört med icke-användare, cannabisanvändning är förknippad med en dosberoende risk att utveckla psykotisk sjukdom och cannabisanvändare har en tidigare debut av psykotisk sjukdom jämfört med icke-användare. Cannabisanvändning var också förknippad med ökad återfallsfrekvens, fler sjukhusvistelser och uttalade positiva symtom hos psykotiska patienter.”
Frågor till Holly Elser
Med tanke på dessa andra studier skickade Drugnews några frågor till dr Holly Elser. Den första gäller hur man kan komma fram till slutsatsen om en icke signifikant ökning av psykoser med tanke på att stora undergrupper i hennes studie (män, äldre och asiatiskt ursprung) faktiskt uppvisar en sådan ökning.
– Våra slutsatser hänvisar till resultaten för hela studiepopulationen, svarar hon per mejl och fortsätter:
– Även om den uppskattade RR (riskökningen) i vår huvudanalys är oprecis bör det inte tolkas som en indikation på frånvaron av någon koppling. Det är mer korrekt att säga att vi inte kan avvisa nollhypotesen. (Alltså ingen ökning alls, redaktionell kommentar).
Elser medger att det i vissa undergrupper fanns betydande samband med legalisering och fler psykoser. Dessa undergruppsanalyser bör dock tolkas försiktigt, men kan tyda på att det finns vissa skillnader inom olika befolkningsundergrupper.
Vår andra fråga gällde om inte den minskade tendensen att söka vård för cannabisproblem kan ha bidragit till utebliven ökning i antal psykoser inom sjukvårdssystemet.
Elser tycker att frågan är intressant, men att de inte testade detta i sin studie. Hon tror att en undersökning om förändring i vårdsökande kunde ha bidragit till deras studieresultat.
Svensk professors invändningar
”Som man frågar får man svar”, skriver Fred Nyberg i en kommentar till Drugnews om Elsers studie.
Nyberg – professor emeritus i farmakologi och senior professor vid U-Fold, (Forum för forskning om läkemedels – och drogberoende vid Uppsala universitet), är inte överraskad av det resultat som publicerats. Dock menar han att frågeställningarna som studeras knappast kan få fullständiga svar utifrån de använda källorna.
– I USA finns det ett stort antal invånare som på grund av ekonomiska skäl inte har tillgång till vård, framförallt inom åldersgruppen 16 – 34 år. Dessa finns inte med i studien som enbart undersöker psykoser inom sjukvårdssystemet, fortsätter han.
– Dessutom finns en stor del av cannabisrökarna i socialt utsatta områden och fångas alltså inte heller upp, skriver Nyberg.
Vidare menar han att genomsnittsåldern i USA för utveckling av psykoser ligger i intervallet 16 – 30 år och det är känt att cannabis påskyndar psykosrisken hos sårbara individer. Att psykossjuka i socialt utsatta befolkningsgrupper skaffar sig psykos-läkemedel utan regelmässig förskrivning ”får vi också se som en verklighet.”
Nyberg påpekar att forskarna själva medger begränsningar eftersom psykoser är klart vanligare hos individer med socioekonomiska begränsningar. Inte heller har de fått med uppgifter om användning av andra beroendeframkallande substanser.
En annan inte minst lika viktig faktor som han tycker begränsar värdet av studien är det som berör lagar och policyfrågor:
– Lagarna i de olika delstaterna i USA har konstant ändrats sedan 2003 och framåt och vid varje lokalval har dessa i många fall genomgått förändringar. Detta gör det svårt att få bra korrelationer mellan policy-frågor och frekvensen av psykoser och användning av läkemedel till dessa, uppger Fred Nyberg till Drugnews.
Nyberg menar att en vederhäftig studie borde utgått från psykospatienter där det med tydlighet kunnat fastställas att cannabis funnits med och kunnat bidra till psykosen. Då hade forskarna kunnat sortera bort alla psykoser som inte hade med drogen och dess tillgänglighet att göra.
– För mitt vidkommande tycker jag inte att den aktuella studien ger de svar som jag tror att forskarna egentligen var ute efter, avslutar han.
• Fotnoter: [i] Elser et al (2023). State Cannabis Legalization and Psychosis-Related Health Care Utilization | Adolescent Medicine | 2023;6(1):e2252689, JAMA Network Open | JAMA Network
[ii] Hasan et al (2020) Cannabis use and psychosis: a review of reviews , Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2020 Jun;270(4):403-412. – PubMed (nih.gov).